โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

ศูนย์สารสนเทศ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

โทร. 93089,93690,99531 ต่อ 18,19

งานบริการ PMK Internet

แบบฟอร์มการขอใช้ PMK Internet สำหรับสมาชิกใหม่
หมายเหตุ ช่องที่มีสัญลักษณ์ (*) จำเป็นจะต้องกรอกข้อมูลให้ครบ

ยศ-ชื่อผู้สมัคร(*)

Invalid Input

นามสกุล(*)

Invalid Input

First name(*)

Invalid Input

Surname(*)

Invalid Input

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน(*)

Invalid Input

ประเภทผู้สมัคร(*)

Invalid Input

หน่วยงาน(*)

Invalid Input

ชั้น

Invalid Input

โทรศัพท์มือถือ(*)

Invalid Input

เบอร์ภายใน (5ตัว)

Invalid Input

email ติดต่อกลับ

Invalid Input

แนบไฟล์รูป บัตร รปภ.รพ.รร.6(*)

กรุณาแนบรูปภาพ

กำหนด Username Password สำหรับใช้งาน PMK Internet Lan , PMK-WiFi , VPN

Username ต้องขึ้นต้นด้วยอักษรภาษาอังกฤษพิมพ์เล็ก (a-z) และ/หรือ ตามด้วยตัวเลข (0-9) ห้ามมีอักขระพิเศษ และมีความยาว 6-8 ตัว

Username :(*)

ใส่ข้อมูลไม่ถูกต้อง

Username second

Invalid Input

กรณี ที่ Username อันแรกมีคนใช้งานแล้ว

Password สามารถใช้อักษรภาษาอังกฤษ หรือ ตัวเลข ห้ามมีอักขระพิเศษ มีความยาว 6-8 ตัว

Password :(*)

Invalid Input

ลงทะเบียนอุปกรณ์เพื่อใช้ PMK-WiFi

(Wi-Fi Mac Address หรือ ที่อยู่ Wi-Fi)

กรอกรายละเอียด Mac Address :

Invalid Input

วันที่สมัคร(*)

Invalid Input

ข้าพเจ้า (ผู้สมัคร) ได้อ่านและขอรับรองความถูกต้องในใบสมัครนี้ ข้าพเจ้าสัญญาว่าจะอ่านและทำความเข้าใจกับข้อกำหนดทั้งหมดและเงื่อนไขการเป็นสมาชิกโดยละเอียดพร้อมทั้งตกลงปฏิบัติตามเงื่อนไข ของทางศูนย์สารสนเทศ โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า ทุกประการ